La evaluación del riesgo de fractura es fundamental para que los médicos indiquemos tratamiento farmacológico a pacientes con osteoporosis.
El año 1994, un comité de expertos de la (OMS) Organización Mundial de la Salud, basándose en un estudio realizado en una población de mujeres caucásicas post menopáusicas, estableció el diagnostico operacional de la osteoporosis al señalar que tienen esta enfermedad las personas cuyos exámenes de densitometría ósea con técnica DXA muestran un valor de T-score igual o menor que -2,5 ya sea en columna lumbar, fémur proximal o radio. Simultáneamente se planteó que el riesgo relativo de fractura osteoporótica aumenta entre 1,5 y 2 veces por cada unidad que disminuye el T-score. (El T-score es el número de desviaciones estándar con respecto al valor promedio de una población normal de 20 a 39 años de edad del mismo sexo).
—————————————————————————————————————————————————————
Informe Técnico OMS N° 843 (1994) Riesgo relativo (RR) de fractura
T-score Nivel de masa ósea T-score RR
—————————————————————————————————————————————————————-
mayor que 0 1
Mayor que -1,0 Normal entre 0 y -1,0 aumenta entre 1 y 2 veces
Entre -1,0 y -2,4 Osteopenia entre -1,0 y -2,0 aumenta entre 2 y 4 veces
Igual o menor que -2,5 Osteoporosis entre -2,0 y -3,0 aumenta entre 4 y 8 veces
Igual o menor que -2,5 + fracturas Osteoporosis establecida entre -3,0 y -4,0 aumenta entre 8 y 16 veces
—————————————————————————————————————————————————————-
Con el correr del tiempo, se observó que un número considerable de fracturas por fragilidad se presentaba en pacientes con osteopenia. Por este motivo, y luego de varios años de investigaciones lideradas por el Dr. John A. Kanis, profesor emérito de la Universidad de Sheffield, Inglaterra, el año 2008 la OMS dio a conocer la herramienta FRAX que permite calcular el riesgo absoluto a 10 años, de fractura osteoporótica mayor (vértebra, fémur proximal, radio distal, húmero proximal) y de fractura de cadera (fémur proximal). El FRAX se encuentra disponible en la web, sin costo alguno y ha seguido perfeccionándose como predictor de riesgo absoluto, al ir incorporando a su algoritmo matemático nuevos parámetros clínicos y de laboratorio.
En el día de hoy es posible clasificar umbrales de tratamiento farmacológico de la osteoporosis de acuerdo con la magnitud del riesgo de fractura. Numerosas organizaciones internacionales dedicadas a la osteoporosis han estudiado in extenso este tema. Entre ellas se encuentran la IOF (International Osteoporosis Foundation y la AACE (American Association of Clinical Endocrinology de USA) las que recomiendan establecer, con relación al riesgo de fractura, tres categorías de pacientes para su manejo terapéutico farmacológico: (1) de muy alto riesgo; (2) de alto riesgo y (3) de bajo riesgo.
Pacientes de muy alto riesgo de fracturas.
Son quienes presentan una o más de las situaciones siguientes: (a) han presentado una fractura reciente de columna o de cadera de menos de un año de ocurrida; (b) tienen antecedentes de fracturas múltiples; (c) presentan una fractura en evolución bajo tratamiento de osteoporosis; (e) han tenido una fractura estando en tratamiento con corticoides; (f) tienen densitometrías óseas con un T-score inferior a -3,0; (g) los resultados del FRAX son superiores al 30% para riesgo de fractura osteoporótica mayor o superiores al 4,5% para riesgo de fractura de cadera y (h) relatan historia de caídas frecuentes. En estos pacientes el tratamiento debe iniciarse de preferencia con medicamentos osteoformadores como romosozumab o teriparatida; como alternativa usar medicamentos antirresortivos como denosumab o zoledronato. El romosozumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea la acción de la esclerostina, que es una glucoproteína producida por los osteocitos la cual tiene un efecto negativo en la formación ósea al impedir la diferenciación, proliferación y actividad de los osteoblastos. Al inhibir la esclerostina, el romosozumab aumenta la formación ósea. La teriparatida es un análogo de la hormona paratiroidea humana (PTH) y está constituido por su porción activa, la secuencia de aminoácidos 1–34. Actúa directamente sobre los osteoblastos estimulando su número e incrementando su capacidad formadora de tejido óseo; también aumenta la absorción intestinal y disminuye la eliminación urinaria de calcio.
Pacientes de alto riesgo de fracturas.
Son personas que presentan una o más de las situaciones siguientes: (a) han tenido fracturas de columna o de cadera pero ocurridas hace más de un año; (b) su densitometría ósea tiene un T-score igual o menor que -2,5 y (c) su densitometría ósea muestra un T-score entre -1,0 y -2,5 pero con puntaje FRAX elevado. El tratamiento de preferencia en estos casos debe realizarse con medicamentos antirresortivos como denosumab o bifosfonatos. El denosumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea una proteína producida por los osteoblastos llamada RANKL y cuya función es activar la diferenciación, maduración y activación de los osteoclastos con el consiguiente aumento de la resorción ósea. El bloqueo del RANKL se traduce en una disminución de la resorción ósea con ganancia de masa ósea. La estructura química de los bifosfonatos es de dos grupos fosfatos unidos a un átomo de carbono al que se unen también, dos cadenas laterales: una, que es responsable de la potencia de cada bifosfonato y la otra, que es la que posee un grupo OH que incrementa su adsorción a los cristales de hidroxiapatita del tejido óseo. Una vez administrado, el bifosfonato es adsorbido rápidamente por el hueso y durante la fase de resorción ósea, por pinocitosis o fagocitosis penetra al osteoclasto, alterando su metabolismo, reduciendo su capacidad resortiva y favoreciendo su apoptosis. Los bifosfonatos más utilizados en medicina son: alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato.
Pacientes de bajo riesgo de fracturas.
Son quienes presentan algunas o varias de las situaciones siguientes: (a) no tienen antecedentes ni de fracturas de columna ni de fracturas de cadera; (b) sus densitometrías óseas muestran que su masa ósea se ubica en el rango de osteopenia (T-score entre -1,0 y -2,4) o en el rango normal (T-score mayor que -1,0) y (c) tienen un puntaje FRAX inferior al umbral de intervención. En estas personas, si se trata de mujeres post menopáusicas, puede indicarse tratamiento hormonal de reemplazo con estrógenos (solos o con progestágenos), o también indicarse raloxifeno o tibolona. Estos tres fármacos tienen acción antirresortiva a nivel del hueso. Los estrógenos disminuyen la tasa de remodelado óseo y la actividad de los osteoclastos por un mecanismo indirecto: no actúan sobre los osteoclastos sino que lo hacen a nivel de los osteoblastos al bloquear factores producidos por estas células que tienen por objetivo activar osteoclastos y por consiguiente aumentar la resorción ósea. El raloxifeno es un fármaco que pertenece al grupo de moduladores selectivos de los receptores de estrógeno llamados SERMs. Los SERMs son moléculas sintéticas con capacidad de unirse a receptores de estrógenos; tienen la característica de ejercer acciones agonistas en el tejido óseo, sistema cardiovascular e hígado, y ejercer acciones antagonistas en mama y endometrio, a diferencia de los efectos puramente agonistas de los estrógenos. En el hueso tienen acción antirresorción mejorando la densidad mineral ósea. La tibolona es un esteroide sintético regulador selectivo de la actividad estrogénica tisular que controla los síntomas de la menopausia y tiene acción antirresortiva en el hueso.
Calcio y vitamina D.
Todas las personas en tratamiento con fármacos para la osteoporosis deben recibir un aporte óptimo de calcio y de vitamina D. La dosis de calcio debe ser 1 g diario. Es preferible conseguir esta cantidad mediante la dieta, pero si no se alcanza con la alimentación debe recurrirse a suplementos. Los niveles plasmáticos de vitamina D (25-OH D) deben situarse por encima de 30 ng/ml y una vez alcanzados, la dosis de vitamina D aconsejada es de 800 a 1200 U.I./día.
Estilo de vida.
Se recomienda: (a) tener una dieta equilibrada con ingesta diaria de proteínas en cantidad de 1,2 a 1,5 g/k peso corporal y con aportes suficientes de vitaminas, minerales y antioxidantes (en caso contrario, recurrir a suplementos, tanto de macro como de micronutrientes); (b) realizar ejercicios físicos según la capacidad cardio respiratoria de cada paciente; hacerlos de tipo aeróbico, para fortalecer fibras musculares de contracción lenta, y también de fuerza, para recuperar fibras musculares de contracción rápida; (c) evitar el tabaco; (d) no consumir o limitar la ingestión de alcohol y (e) implementar medidas para la prevención de caídas, las que ocurren especialmente en el hogar.
Dr. Renato Orellana Chamudis.