En medicina empleamos habitualmente los conceptos estadísticos: riesgo relativo y riesgo absoluto. El riesgo relativo compara la frecuencia con que ocurre un determinado efecto entre la población que tiene un factor de riesgo y la población que no la tiene. Se calcula mediante el cociente entre la tasa de incidencia de expuestos / la tasa de incidencia del grupo de los no expuestos. En cambio, el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene una persona de sufrir un evento determinado a lo largo de un tiempo también determinado.
Así como existen factores de riesgo relativos de osteoporosis, también se han elaborado listas de factores de riesgo para fracturas osteoporóticas, que incluyen los primeros más otros importantes, específicos para fractura, como son la densidad mineral ósea (DMO) de las distintas áreas óseas exploradas, la presencia de sarcopenia y antecedentes de caídas, entre otros.
Recordemos que en 1994 la OMS formuló una definición operacional de la osteoporosis basada en la medición de DMO mediante técnica DXA y en presencia de fracturas, en una población de mujeres caucásicas postmenopáusicas. Se estableció el término T-score o puntuación T para designar el número de desviaciones estándar (DE) que la DMO de un paciente se aleja sobre o debajo del promedio de la DMO de una población de personas jóvenes normales, de 20 a 39 años de edad y del mismo sexo. La OMS clasificó los niveles de masa ósea en cuatro categorías:
- Masa ósea normal (T-score > -1,0)
- Masa ósea disminuida u osteopenia, (T-score entre -1,0 y -2,4)
- Osteoporosis, (T-score ≤ -2,5)
- Osteoporosis establecida, cuando ya existen una o más fracturas por fragilidad
Con respecto al riesgo de fractura se planteó que el riesgo relativo de sufrir una fractura aumenta aproximadamente 1,5 – 2 veces por cada unidad que disminuye el T-score, es decir, el riesgo relativo de fractura por fragilidad se correlaciona de manera exponencial con la disminución del T-score, siendo mayor en pacientes con osteoporosis.
No obstante, con el transcurso del tiempo se empezó a observar que un importante número de fracturas por fragilidad ocurrían también en personas con masa ósea disminuida u osteopenia. Ello motivó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a promover la búsqueda de instrumentos que permitieran evaluar el riesgo absoluto de fracturas. De este modo surgió el año 2008 la herramienta FRAX (Fracture Risk Assesment Tool) que permite estimar el riesgo absoluto de sufrir fracturas por fragilidad en el transcurso de 10 años. El FRAX fue desarrollado por un equipo profesional liderado por el doctor John A. Kanis, profesor de la Unidad de Enfermedades Metabólicas Óseas de la Universidad de Sheffield, UK, y permite estimar el riesgo porcentual de fractura en 10 años en mujeres y hombres entre 40 y 90 años de edad, tanto para fracturas mayores (indicador combinado de fracturas de húmero proximal, muñeca, cadera y vertebras), así como para fractura de cadera.
El cálculo del FRAX obedece a un algoritmo matemático en el cual se incorporan doce factores de riesgo de fracturas osteoporóticas: edad, sexo, peso, estatura, antecedentes de fractura previa, antecedentes de fractura de cadera previa de los padres, consumo de tabaco, consumo de alcohol, tratamiento con corticoides, artritis reumatoide, existencia de osteoporosis secundarias y DMO del cuello femoral expresado de T-score o g/cm2.
La herramienta FRAX permite identificar a las personas que se beneficiarán con un tratamiento, principalmente aquellos pacientes con osteopenia y alto riesgo de fractura. El umbral recomendado en la mayoría de las guías clínicas para indicar terapia está basado en las recomendaciones de la National Osteoporosis Foundation (NOF) de USA que señalan que hay que prescribir tratamiento a todas las personas con un FRAX para fractura mayor cuyo resultado sea > 20% y para fractura de cadera cuyo resultado sea > 3%. Sin embargo, este umbral fijo es diferente en muchos países ya que la probabilidad de fractura difiere marcadamente en las distintas regiones del mundo; por este motivo el FRAX está calibrado para aquellos países donde se conoce la epidemiología de la fracturas osteoporóticas. En nuestro país, el FRAX, se encuentra calibrado para CHILE y disponible en la web desde el año 2012.
A pesar de lo valioso que es el FRAX, esta herramienta no está exenta de limitaciones. Entre ellas sobresale una subestimación del riesgo de fractura, ya que los factores a considerar pueden tener expresiones variables, como son por ejemplo: el número de fracturas previas, la cuantía del tabaquismo, la dosis de corticoides empleada, o el número de patologías asociadas a osteoporosis secundarias. Además, el FRAX no considera otros factores de riesgo de fracturas osteoporóticas como son la DMO de columna lumbar, el uso de otros fármacos que inducen baja masa ósea, antecedentes de caídas, existencia de sarcopenia, niveles de vitamina D, etc. A objeto que el cálculo del riesgo absoluto de fractura sea más exacto, y de este modo poder establecer con mayor propiedad los umbrales de tratamiento, se han ido formulando recomendaciones para hacer ajustes al resultado del FRAX en ciertas condiciones especiales, como son: dosis de corticoides en uso, aplicación del score de hueso trabecular (TBS), longitud del cuello femoral e historia de caídas.
A pesar de todo lo expuesto, en el manejo de pacientes con osteopenia o con osteoporosis, el juicio clínico del médico tratante siempre será fundamental para indicar tratamiento farmacológico una vez evaluados todos los factores de riesgo de fracturas por fragilidad presentes en cada caso.
Se puede acceder al FRAX on-line en la web, sin costo alguno, través de la siguiente URL: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp
Nota: En la barra horizontal superior de la página FRAX, pinchar Herramienta de Cálculo, luego América Latina, y finalmente Chile.
Dr. Renato Orellana Chamudis.