La detección precoz de pérdida de masa ósea es la clave para la prevención y manejo de la osteoporosis a objeto de evitar o minimizar la morbimortalidad de esta enfermedad junto al ahorro de los altos costos públicos y privados que implica su tratamiento.
La técnica SPA (absorciometría fotónica simple) fue la primera técnica empleada para medir la densidad mineral ósea (DMO); apareció en los años 60 y utilizaba un mismo tipo de fotones procedentes de una fuente radioactiva. Los equipos SPA medían la atenuación de la energía fotónica simple en huesos periféricos como calcáneo y radio, con escasa cobertura de tejidos blandos. Posteriormente surgió la técnica DPA (absorciometría fotónica dual) que empleaba dos tipos distintos de fotones procedentes también de un radioisótopo y que permitía diferenciar la absorción fotónica ocurrida en el tejido óseo de la absorción fotónica ocurrida en los tejidos blandos, y de este modo, calcular con mayor exactitud la DMO en regiones óseas centrales, rodeadas de partes blandas, como columna y caderas. Ambas técnicas fueron reemplazadas respectivamente, por la absorciometría simple de rayos X (SXA) y por la absorciometría dual de rayos X (DXA) que no requieren una fuente de isótopos radioactivos y por consiguiente, son exámenes con menor irradiación para el paciente y para el operador del equipo.
Técnica DXA
El procedimiento diagnóstico más utilizado a nivel mundial para medir la DMO es la técnica DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry o absorciometría de rayos X de energía dual). Esta técnica fue aprobada por primera vez el año 1988 en USA por la FDA (Food and Drug Administration) y consiste en una exploración sin dolor y no invasiva llamada densitometría ósea (DO) que mide la DMO de diversas regiones del cuerpo humano como columna lumbar, caderas, antebrazo, talón, y cuerpo entero. La técnica DXA analiza los siguientes parámetros:
- Contenido mineral óseo (CMO), expresado en g.
- Área ósea expresada en cm2.
- Densidad mineral ósea (DMO), que se expresa en g/cm2.
- T-Score: número de desviaciones estándar (DE) con respecto al valor promedio de la población joven normal de 20 a 39 años del mismo sexo.
- Z-Score: número de desviaciones estándar (DE) con respecto al valor promedio en la población normal de la misma edad y sexo.
- Composición corporal, total y por regiones, de grasa y tejido magro expresado en g y %.
A comienzos de los años 90, la OMS lideró un grupo de estudio epidemiológico que analizó la relación entre fracturas por fragilidad y los resultados de DO tomadas con técnica DXA de una población de mujeres caucásicas post menopáusicas. El comité de expertos señaló como punto de corte, el valor de -2,5 DE en la DMO de columna, fémur o radio para hablar de osteoporosis, ya que este valor permitía identificar al 90 % de las pacientes que habían sufrido fracturas por fragilidad. Como conclusión de este estudio, el año 1994 emitió un informe técnico para clasificar la masa ósea en cuatro categorías de acuerdo con el T-score y las fracturas observadas. Dicha clasificación fue la siguiente:
- Masa ósea normal, personas con T-score mayor que -1,0
- Osteopenia, personas con T-score entre -1,0 y -2,4
- Osteoporosis, personas con T-score igual o inferior a -2,5
- Osteoporosis establecida, personas con T-score igual o inferior a -2,5, pero con fracturas por fragilidad
También se señaló que el riesgo relativo (RR) de fracturas presenta una curva de crecimiento exponencial a medida que la DMO disminuye, de tal modo que el RR de fracturas aumenta entre 1 y 2 veces por cada T-score que disminuye la DMO.
La clasificación de la OMS para definir operacionalmente la osteoporosis presenta algunas limitaciones ya que no considera las diferencias étnicas, de sexo y de edad de las personas. Por este motivo, con el transcurso de los años la ISCD (International Society for Clinical Densitometry) ha ido elaborando guías instructivas para aunar criterios de diagnóstico densitométrico para otras poblaciones como las de mujeres pre menopáusicas, hombres y niños.
No obstante lo anterior, la técnica DXA continúa siendo, desde hace ya más de 30 años, el método de elección para medir la DMO. Las mediciones se realizan preferentemente en regiones centrales: columna lumbar y ambos fémures proximales (caderas). Dentro de sus ventajas con respecto a otras técnicas, están: (a) su gran especificidad diagnóstica, sobretodo en el caso de las osteoporosis primarias, que incluyen las de mujeres postmenopáusicas y las de la población adulta mayor; (b) su potencial para estudiar las consecuencias que sobre el esqueleto ocasionan algunas enfermedades y algunos medicamentos, como es el caso de las osteoporosis secundarias; (c) su alta precisión en los exámenes de seguimiento, permitiendo evaluar los efectos óseos de los tratamientos indicados y (d) una mínima dosis de radiación que recibe el paciente y el operador del densitómetro óseo. Su limitación es la baja sensibilidad para evaluar el riesgo absoluto de fractura, ya que con el transcurso del tiempo se ha observado que un gran número de fracturas ocurren en pacientes con masa ósea disminuida u osteopenia y no con osteoporosis. Sin embargo, los resultados de la DO siempre son importantes para el médico tratante ya que, al integrarlos con la clínica de cada paciente, con la herramienta FRAX y con el análisis de otros factores de riesgo para fracturas, podrá indicar el mejor tratamiento a seguir.
Técnica QUS de calcáneo.
En muchas localidades, en las cuales no existe la posibilidad de realizar una medición DXA de columna y caderas, se utilizan exámenes de DO del calcáneo con técnica QUS (Quantitative Ultra Sound o ultrasonido cuantitativo). El QUS utiliza dos parámetros: BUA, atenuación del sonido y SOS, velocidad del sonido, para calcular la DMO. Este examen del calcáneo es útil para evaluar el riesgo de fractura y para tamizar a personas en riesgo de osteoporosis. Sin embargo, la técnica DXA central (columna y caderas) sigue siendo la preferida para tomar decisiones terapéuticas y para monitorizar la respuesta ósea al tratamiento.
Técnica QTC.
La tomografía cuantitativa computarizada (QTC) fue una técnica que se empezó a emplear antes que los primeros equipos DXA y es la única técnica que permite medir la DMO volumétrica, expresando sus resultados en mg/cm3. Hay aparatos centrales que miden la DMO de columna y cadera, y equipos periféricos (pQTC) que miden tibia y antebrazo. Son los únicos densitómetros que son capaces de diferenciar hueso trabecular del hueso cortical. Analizan la conectividad trabecular, el grosor cortical y la porosidad. Tienen la desventaja de la elevada radiación y del alto costo de los exámenes.
Técnica RX simple.
En cuanto a técnicas radiológicas (RX) simples del esqueleto es habitual que en el informe de algunos pacientes se señale la presencia de osteopenia radiológica. Pero, para que esto ocurra se requiere que exista una pérdida importante de masa ósea, superior al 30%. Por lo tanto, la radiografía convencional no es un método de ayuda para el diagnóstico precoz de la osteoporosis. Debe considerarse además, la existencia de falsos positivos. También, la radiología simple permite diagnosticar secuelas de fracturas osteoporóticas no tratadas como es el caso de deformaciones en cuña o aplastamientos de cuerpos vertebrales, y también casos de fracturas antiguas: de radio distal, húmero proximal, y costillas, entre otros huesos.
Otras técnicas diagnósticas.
Existen numerosos densitómetros periféricos, algunos por absorciometría simple de rayos X (RA) que examinan huesos de las manos, metacarpianos y falanges, y otros por energía doble de rayos X (pDXA) que examinan radio, calcáneo, metacarpianos y falanges de las manos. Todos estos exámenes de densitometría periférica son competentes principalmente para evaluar riesgo de fractura.
En los últimos años ha aparecido una nueva técnica de diagnóstico de osteoporosis basada en ultrasonido. Se trata de la multiespectrografía ecográfica por radio frecuencia (REMS) con la que se mide densidad y calidad ósea en columna y caderas. Excluye calcificaciones y osteofitos. La densidad ósea medida por REMS ha mostrado buena correlación con la densidad ósea medida con DXA.
Dr. Renato Orellana Chamudis.