La osteoporosis es una enfermedad metabólica del esqueleto que evoluciona en forma silenciosa hasta que aparecen sus complicaciones, las fracturas, que afectan en diferentes grados la calidad de vida de quienes las padecen. Las fracturas osteoporóticas se caracterizan por el impacto que ocasionan en el ámbito de la salud pública por su elevada morbimortalidad y por los elevados costos derivados de sus tratamientos.
Una de las medidas más efectivas para prevenir o disminuir la incidencia de fracturas osteoporóticas es identificar precozmente a las personas que pudiesen tener osteoporosis a objeto de indicarles tratamientos adecuados y efectivos.
Para identificar personas que puedan tener osteoporosis se sugiere seguir la siguiente estrategia clínica: (a) Primero, hay que averiguar si están presente uno o más factores de riesgo para osteoporosis. Estos factores de riesgo se relacionan con un insuficiente máximo de masa ósea (MMO) y/o con pérdidas de masa ósea. Solos o combinados son ineficaces para predecir el nivel de masa ósea pero permiten detectar pacientes con mayor probabilidad de tener osteoporosis. (b) Segundo, debe investigarse si la persona tiene alguna enfermedad que se asocia con osteoporosis como es el caso de ciertas patologías endocrinas, digestivas, reumatológicas, renales, etc. y (c) Tercero, es preciso indagar si la persona está recibiendo medicamentos los cuales, como efectos colaterales, ocasionan niveles bajos de masa ósea, por ejemplo, corticoides. A todos quienes se encuentren en una o más de estas tres situaciones, se recomienda que el médico tratante evalúe la posibilidad de realizar una densitometría ósea central de columna y cadera con técnica DXA.
Factores de riesgo de la osteoporosis.
En medicina, un factor de riesgo (FR) es cualquier elemento o condición que aumenta la probabilidad de padecer una determinada enfermedad. Los FR de la osteoporosis podemos clasificarlos en inmodificables y modificables:
a) FR inmodificables: edad, sexo femenino, raza blanca, antecedentes familiares de osteoporosis, antecedentes personales de fracturas por fragilidad, pérdida de estatura superior a 3 cm.
b) FR modificables: suspensión o disminución de la producción de estrógenos (mujeres), suspensión o disminución de la producción de testosterona (hombres), dieta pobre en calcio, falta de actividad física, consumo excesivo de cigarros y/o alcohol, bajo peso corporal y constitución delgada (bajo IMC o índice de masa corporal), consumo de corticoides.
Una de las acciones preventivas más importantes para evitar la osteoporosis, y por consiguiente disminuir la incidencia de fracturas osteoporóticas, es lograr alcanzar el máximo de masa ósea (MMO) que se obtiene en la tercera década de la vida. A lo largo de la existencia la masa ósea dibuja una curva que tiene singulares características. Desde el nacimiento y hasta la tercera década de la vida la masa ósea experimenta un incremento sostenido hasta alcanzar el MMO el cual está condicionado en un 60% por determinantes genéticos; el resto, por factores nutricionales, factores hormonales y estilo de vida saludables (actividad física, ausencia de nicotina, alcohol y drogas). El MMO es mayor en hombres que en mujeres. Una vez alcanzado el MMO la curva tiende a estabilizarse pero a partir de los 40 años empieza a perderse una pequeña cantidad de masa ósea que no supera el 0,5% anual y que se le denomina “pérdida fisiológica”. No obstante, las mujeres que han dejado de producir estrógenos, en los 10 años siguientes a la menopausia pierden una mayor cantidad de hueso por año, incluso algunas de ellas pueden presentar pérdida ósea acelerada, por encima del 5% anual. Dicha pérdida afecta principalmente al tejido óseo trabecular que tiene un metabolismo más activo que el del tejido óseo cortical. Posteriormente se inicia una etapa continua y lenta de pérdida de hueso que se mantiene indefinidamente, de similar proporción en hueso trabecular y cortical, y que es análoga a la que presentan los hombres. Se ha estimado que hacia el final de su vida la mujer puede perder un 50% de hueso trabecular y un 35% de hueso cortical; en cambio, el hombre pierde menos, un 30% de hueso trabecular y un 20% de hueso cortical, ya que no presenta la pérdida acelerada de hueso de la etapa post menopausia. A cualquiera edad, la cantidad de masa ósea va a depender del MMO, de la edad de inicio de la pérdida ósea y de la tasa de pérdida subsiguiente.
Enfermedades y terapias farmacológicas asociadas a la osteoporosis.
Existen numerosas enfermedades y tratamientos farmacológicos que ocasionan disminución de la masa ósea por diversos mecanismos fisiopatológicos. Este tipo de osteoporosis asociada a diversas condiciones patológicas se conoce como osteoporosis secundaria, para diferenciarla de la osteoporosis primaria que comprende la involutiva tipo I o postmenopáusica de mujeres mayores de 50 años, la involutiva tipo II o senil de adultos mayores de 70 años de ambos sexos, la idiopática juvenil y la idiopática del adulto joven.
La lista de enfermedades que originan osteoporosis secundarias es extensa: (a) enfermedades endocrinas: hipogonadismo, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, diabetes mellitus tipo I y II, hipopituitarismo, hiperprolactinemia; (b) enfermedades crónicas: renales crónicas, hepáticas crónicas, pulmonares crónicas; (c) enfermedades gastrointestinales: enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca y síndrome de mala absorción; (d) enfermedades reumáticas: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, espondilitis anquilosante, polimialgia reumática y vasculitis; (e) enfermedades proliferativas y tumores medulares: mieloma, linfomas y leucemias, metástasis óseas, anemia; (f) deficiencias nutricionales: déficit de vitamina D, de vitamina K, raquitismo, malnutrición, anorexia; (d) enfermedades de origen genético: osteogénesis imperfecta, homocistinuria, síndromes de Ehlers-Danlos, de Menkes y de Marfan (e) miscelánea: enfermedad granulomatosa crónica, inmovilización prolongada, falta de gravedad (astronautas), síndrome post trasplante y cirugía bariátrica.
En cuanto a fármacos asociados con osteoporosis la lista también es extensa: glucocorticoides (uso prolongado), hormonas tiroideas (altas dosis), anticonvulsivantes, antipsicóticos, antidepresivos, litio, metotrexato, inhibidores de la bomba de protones, inmunosupresores, anticoagulantes, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina o GnRh, inhibidores de aromatasa, inhibidores de andrógenos, tiazolidinedionas, y otros.
Indicación de densitometría ósea.
Es interesante recordar que el año 1989 la NOF (National Osteoporosis Foundation) recomendaba realizar el examen de densitometría ósea mediante técnica DXA en cuatro casos: deficiencia de estrógenos, sospecha de osteopenia radiológica, hiperparatiroidismo primario y terapia prolongada con corticoides. Con posterioridad, distintas instituciones médicas internacionales dedicadas a la osteoporosis, fueron elaborando listas de indicaciones para realizar este examen.
El año 1999 por el Profesor Pierre Delmas, Co-Fundador y Primer Presidente de la IOF (International Osteoporosis Foundation) manifestó: “Los factores de riesgo de la osteoporosis pueden ser utilizados en dos formas diferentes: (1) para identificar pacientes quienes tienen mayor probabilidad de tener osteoporosis y por lo tanto, ser candidatos a una densitometría ósea y (2) para mejorar la predicción de riesgo de fractura en pacientes que ya han tenido una densitometría ósea”.
Ahora, en el año 2024, podemos señalar que la densitometría ósea debe realizarse en cualquier paciente de cualquier edad y sexo, cuando el médico tratante, luego de analizar su clínica, sus factores de riesgo, sus patologías asociadas y sus tratamientos coexistentes, considere que el resultado del examen conducirá a una intervención.
Dr. Renato Orellana Chamudis.